近日，省醫療保障局印發了《關于建立醫保定點醫療機構違規收費問題清單管理制度的通知》（湘醫保發〔2022〕63號）（以下簡稱《通知》）。《通知》在何背景之下發布？醫保部門如何搜集違規收費問題？如何處罰處于問題清單內的醫保定點醫療機構？湖南省醫療保障局基金監管處專家周秀蘭權威解讀。
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背景：違規收費是當前醫保定點醫療機構普遍存在的問題
周秀蘭介紹，隨著醫學診療技術水平的快速發展，臨床醫療服務價格政策也在相應不斷調整優化。《湖南省現行醫療服務價格項目目錄（2022年）》設立醫療服務價格項目共計4966項，加上參照執行項目、相關耗材收費等等，臨床醫療服務收費政策細節繁多。醫保基金監督檢查中發現，違規收費是當前醫保定點醫療機構普遍存在的違法違規使用醫保基金問題，造成了醫保基金和參保患者較重醫療費用負擔。特別是《醫療保障基金使用監督管理條例》出臺后，如何合理合法處理醫保基金使用違規收費，成為醫保基金監管工作中亟需規范的問題。
為進一步強化醫保基金監管，促進醫保定點醫療機構規范醫療服務收費行為，防范和減少醫療機構違規收費問題的發生，切實提升醫保基金的保障績效，減輕參保群眾醫療費用負擔，省醫療保障局在前期深入調查研究基礎上，決定針對醫保定點醫療機構違規收費使用醫保基金問題，在全省建立清單管理制度。
全國范圍內率先建立了爭議性違規收費問題的常態化處理工作機制
《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》）是醫療保障基金使用監督管理方面的首部專業性法規，已于2021年5月1日起正式實施。《條例》第十五條、第三十八條分別從醫保定點醫藥機構法定義務與法律責任方面，確定了違規收費屬于違法違規使用醫保基金行為，醫保定點醫療機構不得違規收費，具體包括不得重復收費和超標準收費、分解項目收費。貫徹落實《條例》，需要對違規收費問題的類型、界定、處理等方面進一步細化。
周秀蘭提到，本《通知》及其同時發布的首批問題清單，在全國率先清晰界定了違規收費問題概念、類型、判定標準、處理原則及其相關工作機制等，是全面貫徹落實條例的必要舉措。特別是在處理方面，建立了醫療機構自查自糾工作機制，可以有效的為醫療機構規避醫保基金使用違法違規的風險。
由于臨床醫療服務行為專業性強，同一醫療服務價格政策，不同醫療機構、不同醫務工作者，包括監督檢查者都可能存在理解不一致情況，從而對某一收費行為是否為違規收費行為產生爭議。省醫療保障局通過建立違規收費問題清單制度，在全國率先建立了爭議性違規收費問題的常態化處理工作機制，對公平公正化解醫保基金使用中違規收費問題的爭議，不斷規范醫療服務收費與基金監督檢查行為意義重大。
違規收費的醫療機構需在30個工作日內主動退繳違規資金
組織、領導方面，《通知》明確，由省醫保局成立省違規收費問題清單管理領導小組，全面負責制度的建立并組織實施。各市州醫療保障部門負責制度在本地區的組織實施。二是建立問題研究機制。適時組織專家召開會議，對違規收費爭議問題進行專業研究，提出客觀公正、科學合理的專業性意見，按程序公布執行。
如何科學、規范地搜集違規收費問題名單？《通知》提出三點：一是動態收集。各級醫保部門動態收集地方普遍性、苗頭性、爭議性違規收費問題，填寫《違規收費問題清單管理案例申報表》。各市州醫保部門定期匯總報送。二是規范管理。不存在爭議的普遍性、苗頭性問題，直接納入問題清單管理;爭議的問題，通過專題會議研究等方式，形成專業性意見。三是發布問題清單。
被公布在問題清單內的醫療機構會受到什么處罰？《通知》明確了：規范處理。問題清單發布后，各級醫保定點醫療機構要自查自糾，于30個工作日內主動退繳違規資金。對主動自查自糾的，依法從輕、減輕或者免除行政處罰；對拒不自查自糾、不及時退繳違規資金的，依法依規從嚴從重處理。
瀟湘晨報記者梅玫 通訊員周秀蘭
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