積極應對老齡化，是上海民生工作的重中之重。上海長期護理保險（以下簡稱“長護險”）經過兩年的試點和推廣，讓不少老人和家庭得到了實惠，但在具體操作中還存在一些問題，為此上海市人大代表提出代表建議。近日，相關主管部門對此進行了回應。
代表調研
(資料圖)
“長護險”評估機制有待完善
市人大代表楊彩虹表示，長護險是一項深受老人及其家庭歡迎的惠民政策，減輕了市民的養老壓力。但關于長護險的宣傳內容不清晰，宣傳力度不足。同時，長護險的評估機制還不夠健全，缺乏初篩機制。“從申請到受理再到完成評估的過程，沒有通過老人熟悉的人或機構對老人進行初篩。一些可以直接判定屬于健康人群的老人進入了評估流程，一方面增加了評估機構的工作量，另一方面也會形成評估不公的負面印象。”楊彩虹指出，目前評估細則不客觀，缺乏警戒效力。
由于評估一般由2名評估員實施，評估時除被評估人外，要求有至少1名評估協助人在場。這種設計本身是為了保障評估的客觀性，但在實際操作中，評估結果往往不能客觀評判被評估人的情況。究其原因，評估過程主要是以問卷形式完成，加上提前進行了預約，被評估人有足夠的時間進行針對評估的準備。
楊彩虹提出了擔憂：評估質量難以把控，缺乏評判機制，復評存在較大隨意性。同時，雖然目前護理人員有打卡制度，但仍有不少規避監管的方式。楊彩虹指出，雖然明令禁止，但仍有護理機構代付長護險自負資金的情況，申請對象甚至在自身不知情的情況下享受全免費長護險待遇。
完善初篩機制
有效懲處造假
市醫保局在答復中表示，長護險試點直接關系全市廣大失能老人的切身利益，社會各方高度關注。2019年開始，醫保、衛健、民政等部門會同各區下大氣力開展專項治理，通過規范增量、優化存量，整治試點中出現的亂象。在專項整治的大環境下，各社區事務受理中心嚴把入口關，對于明顯不符合長護險享受條件的對象，勸說其終止評估申請。
據介紹，2020年修訂了《上海市老年照護統一需求評估辦理流程和協議管理實施細則（試行）》（以下簡稱《實施細則》），增加評估公示環節，充分發揮居村委會“知百家情”的特點，對評估結果開展基層群眾監督。
本市還加強了評估機構行業監管。衛生健康、民政、醫保聯合印發了《關于加強本市老年照護統一需求評估機構行業管理的通知》，指導市級評估機構制定《上海老年照護統一需求評估機構質量管理評價指標》，建立市級、區級、評估機構內部三級質控體系。
同時，針對專項治理行動及基金監管中的發現的違規機構，組織開展聯合約談，堅決清退嚴重違規機構，形成綜合監管的震懾態勢。
完善復評機制
增加取證環節
本市已建立了狀態評估雙向修正機制。一方面，針對原文件未規定明確的狀態評估申請條件，部分老人因此反復申請提高等級的情況，現狀態評估明確需“提交最近3個月內急診留觀或住院的出院小結等材料”，適當提高申請門檻，真正有需求的老人才可申請；另一方面，對于確有特殊情況的，由區醫保部門組織區民政、衛健部門共同確認后，也可提出狀態評估申請。
同時，本市建立評估救濟渠道。建立復核、終核兩級評估救濟渠道，盡最大可能保證老人的失能情況得到公平公正的評價。
市醫保局表示將加強過程管理。鼓勵各區積極探索，在現場評估中同步采集評估影像資料，提升評估真實度，同時作為復查復核及評估管理的依據。
創新看護方式
提升護理質量
據悉，醫保部門持續加強事中、事后的智能化監管，創新“互聯網+APP簽到”新模式，監督執法人員通過移動監管系統，線上實時監控、線下飛行巡檢，堅決打擊長護險試點中的欺詐騙保行為。在獲得被護理人認可、不侵犯其隱私的前提下，醫保部門在服務過程中積極引入了熱成像系統、聲紋管理系統以及面部識別監管系統等新技術，提升服務質量，提高監管效率。
2020年起本市將長護險監管納入本市打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理行動。2021年責令定點機構整改1226家次，退出定點機構13家，發現違規費用548.26萬元，行政罰款33.81萬元。
對參保人的違規行為，《基金監管辦法》第十九條中明確：參保人員在申請、接受長期護理保險評估、護理服務時提供虛假信息或者材料，騙取長期護理保險待遇的，市、區醫保局應當責令退回已由基本醫療保險基金支付的相關費用，并可處以警告或者100元以上2000元以下的罰款；情節嚴重的，處以2000元以上1萬元以下的罰款，還可以對其采取改變基本醫療保險費用記賬結算方式1至6個月的措施。
對于長護險定點機構的違規行為，《基金監管辦法》第十八條中明確：定點評估機構和定點護理機構有違反長期護理保險有關評估、護理、費用結算等規定，進行長期護理保險基金結算的，市、區醫保局應當責令改正，責令退回已由長期護理保險基金支付的相關費用，并可處以警告或者3000元以上3萬元以下的罰款；情節嚴重的，處以3萬元以上10萬元以下的罰款，還可以暫停服務協議或者解除服務協議。
記者 | 陳穎婷
