湖南職工醫保慢特病門診待遇保障有了“新辦法”！記者今天從湖南省醫療保障局了解到，為健全完善職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）待遇保障機制，統一規范職工醫保門診慢特病管理，切實減輕參保人員藥品費用負擔，提高基金使用效率，《湖南省職工基本醫療保險慢特病門診待遇保障管理辦法》（以下簡稱《辦法》）已出臺，自2023年1月1日起實施，有效期5年。首批納入門診慢特病病種范圍共有43個，每月醫保支付限額從120元至4250元不等（特殊單列保障政策除外）。
在職職工按照80%、退休人員按照85%的比例支付
(資料圖片)
據悉，該《辦法》適應于湖南職工醫保參保人（2022年10月底為1049.78萬人），不適應于居民醫保參保人（2022年10月底為5467.64萬人）。
《辦法》對待遇保障與標準作出具體說明：
一是符合享受職工醫保慢特病門診待遇保障條件的參保人員（以下簡稱參保人員）在門診發生的政策范圍內費用，不設起付線；在慢特病門診待遇保障政策規定的藥品費用限額內，在職職工按照80%、退休人員按照85%的比例支付。
二是參保人員原則上只享受一種門診慢特病待遇，經評審符合兩種及以上門診慢特病納入標準的，可從中自主選擇一個病種享受待遇，并在此病種基礎上再增加不超過100元/月的醫藥費用限額。
三是參保人員的參保關系在省內正常轉移接續時，慢特病門診待遇享受資格實行互認。
《辦法》明確，參保人員自審批通過的下月起享受職工醫保慢特病門診待遇保障。支付額度一般實行按月管理，當季度未使用完的額度清零。按照有關政策規定開具長期處方的，支付額度可以按季度管理。參保人員住院治療期間，暫停享受慢特病門診待遇。
首批納入門診慢特病病種范圍共有43個
《辦法》指出，首批納入門診慢特病病種范圍共有43個，每月醫保支付限額從120元至4250元不等（特殊單列保障政策除外）。根據《湖南省職工基本醫療保險門診慢特病診療規范》，醫保支付按照《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》相關規定執行；優先使用《湖南省職工基本醫療保險門診慢特病用藥指南》內藥品。
此外，對已納入《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、未納入湖南省醫保“雙通道”單行支付管理范圍、按診療方案必需使用的貴重藥品，經審批后在定點醫藥機構實行單列支付。實際報銷金額計入年度職工醫保最高支付限額。合理確定門診慢特病單列支付藥品費用限額，申請審批程序、報銷比例參照《湖南省醫保談判藥品“雙通道”管理辦法》的規定執行。單列支付藥品品種及費用支付限額實行動態管理，不定期調整。已納入“雙通道”單行支付管理的藥品按照“雙通道”待遇標準執行，不納入單列支付范圍。已申請使用單列支付藥品期間，單列支付藥品費用限額即為相應門診慢特病病種藥品費用限額。
根據《辦法》，門診慢特病病種范圍、用藥指南、單列支付藥品目錄由門診慢特病評審委員會（以下簡稱評審委員會）協助省級行政部門進行動態管理。評審委員會由各級醫保、財政、衛健部門組成。慢特病門診待遇保障評審按照行政指導、經辦參與、評審委員會承辦、醫藥專家評審的原則實施。
湖南省醫保局提醒，職工醫保參保人員需向二級以上定點公立醫療機構提交慢特病門診待遇保障資格認定申請，申請資料包括：有效身份證件（復印件）、醫保電子憑證或者社保卡復印件；《湖南省職工基本醫療保險門診慢特病待遇資格認定申請表》；相關病歷資料或相關檢查資料。二級以上定點公立醫療機構負責受理并初審，評審委員會辦公室定期組織專家進行復核，參加評審的專家依據《湖南省職工基本醫療保險門診慢特病納入標準》明確認定意見，評審委員會辦公室將認定結果及時告知申請人。
瀟湘晨報記者夏盛
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